Welkom bij Ambulance First Care.

Via onderstaand formulier kunt u een ziekenvervoer aanvragen.

 

Klantgegevens

Gebruikerscode:
Naam
Adres
Postcode Gemeente
Telefoon
E-mail

Vervoer

Naam patiënt
Opnamenummer Ten laste patiênt
Aanvragende arts
Kamer Bed
Datum transport
Heen en terug
Reden transport
Type transport
Kan patiënt stappen
Opmerkingen vervoer

Voorzorgsmaatregelen

STEEDS gelden de standaardvoorzorgsmaatregelen (handhygiëne voor en na patiëntencontact, handschoenen indien contact met bloed of lichaamsvochten, brancard reinigen en linnen verversen na elke patiënt, ontsmetten indien bloed of lichaamsvochten).
geen bijkomende maatregelen
contact isolatie
(handhygiëne voor en na patiëntencontact, handschoenen, beschermschort indien patiëntencontact, linnen verversen, brancard reinigen en desinfecteren)
reinigen/desinfecteren met javel
droplet isolatie
(masker bij patiënt tijdens transport, indien de patiënt masker afdoet dragen zorgverstrekkers een masker, handhygiëne voor en na patiëntencontact, handschoenen, brancard reinigen en desinfecteren, linnen verversen)
aerogene isolatie
(FFP2 masker bij patiŽnt tijdens transport, indien de patiënt masker afdoet dragen zorgverstrekkers een masker, handhygiëne voor en na patiëntencontact, handschoenen, brancard reinigen en desinfecteren, linnen verversen)

Vertrek

Tijdstip ophalen

Bestemming

Naam ziekenhuis
Andere Bestemming
Adres
Postcode Gemeente
Tijdstip ter plaatse

Vrije opmerkingen

Ambulance First Care - Meenseweg 556- 8900 Ieper
Telefoon 057/20.82.82
Uw gegevens worden bewaard conform alle wettelijke voorschriften.