Waar wil u heen?
Gebruikerscode
(niet verplicht)
Type rit*
klantgegevens
Naam*
Voornaam*
Naam WZC/ziekenhuis*
Geboortedatum*
Thuisadres + nr *
Afdeling
Postcode*
Stad*
Tel nr*
E-mailadres*
 
vervoer
Naam patiënt*
Geboortedatum patiënt*
Adres patiënt
Kamer + bed*
Type transport*
Speciale zorgen*
Speciale zorgen*
Mutualiteitsgegevens*
Mutualiteitsgegevens
Reden van transport*
Afdeling
Arts*
Extra opmerkingen
 
 
vertrek
Tijdstip ophaling*
:
Adres ophaling*
 
 
bestemming
Adres bestemming*
 
 

Bel het nummer van uw regio

Ieper T 057 20 82 82
Menen-Kortrijk T 056 31 10 10
Roeselare T 051 24 08 08
kust T 058 23 87 20