Waar wil u heen?
Gebruikerscode
(niet verplicht)
Type rit*
klantgegevens
Naam*
Voornaam*
Naam WZC/ziekenhuis*
Geboortedatum*
Thuisadres + nr *
Afdeling
Postcode*
Stad*
Tel nr*
E-mailadres*
 
vervoer
Naam patiënt*
Geboortedatum patiënt*
Adres patiënt
Kamer + bed*
Type transport*
Speciale zorgen*
Speciale zorgen*
Mutualiteitsgegevens*
Mutualiteitsgegevens
Reden van transport*
Afdeling
Arts*
Extra opmerkingen
 
 
vertrek
Tijdstip ophaling*
:
Adres ophaling*
 
 
bestemming
Adres bestemming*
 
 

Bel het nummer van uw regio

Ieper T 057 20 82 82
Menen-Kortrijk T 056 31 10 10
Roeselare T 051 24 08 08
Westkust T 058 23 87 20
Deze website gebruikt cookies

Sommige cookies zijn noodzakelijk om de website goed te doen functioneren en kan je niet weigeren als je deze site wil bezoeken. Andere cookies gebruiken we voor analysedoeleinden. Deze kan je weigeren indien je dit wenst.

Meer informatie over cookies